26 jul

VZVZ inventariseert LSP-weigerende huisartsen per telefoon

opbellen

Zeer recent vernam ik van één van de niet op het Landelijk SchakelPunt(LSP) aangesloten huisartsen dat zijn assistente uitgebreid via de telefoon benaderd was door een medewerker van VZVZ. Dat is de Vereniging van Zorgaanbieders Voor Zorgcommunicatie die verantwoordelijk is voor het beheer en gebruik van het LSP. In het telefoongesprek  in opdracht van één van de implementatiemanagers van VZVZ zei men te willen inventariseren wat de reden(en) zijn voor het niet aansluiten op het LSP.   Nu is dat op zijn zachtst gezegd het intrappen van een open deur, want na ongeveer vijf en een half jaar voortmodderen met het LSP is het wel duidelijk dat de weigerende huisartsen dat niet om praktische maar om principiële redenen niet aangesloten zijn. Tot nu toe is 91 procent van de huisartspraktijken aangesloten op het LSP. De negen procent weigeraars zijn de harde kern van praktijkhouders die geen brood zien in communicatie van medische data via het LSP. Aansluiting door praktijkhouders is een vrijwillige zaak evenals het toestemming verlenen door de patiënt om medische data te doen delen.

Lees verder

24 jul

Nieuwe wet staat aantasting beroepseed artsen toe. Oproep aan KNMG

confidential met stethoscoop

Op dinsdag 11 juli 2017 is in de Eerste Kamer het wetsontwerp 34588 aangenomen, voluit het voorstel van wet houdende regels met betrekking tot de inlichtingen- en veiligheidsdiensten alsmede wijziging van enkele wetten (Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2002). Hierin zijn vergaande nieuwe  bevoegdheden van de Algemene Inlichtingen en Veiligheids- Dienst(AIVD) en de Militaire Inlichtingen en Veiligheidsdienst(MIVD) opgenomen. Die gaan van de uitbreiding van tapmogelijkheden, via het vergaand afluisteren van het internet tot het actief hacken van verdachten en zijn omgeving. De formulering van het aangenomen wetsontwerp is zodanig dat het niet uitgesloten is dat de veiligheidsdiensten zich toegang verschaffen tot ICT-systemen met medische informatie of medische netwerken. Het bewaren van het medisch beroepsgeheim is daardoor in het geding. Na het aannemen van het wetsvoorstel door de Eerste kamer heeft een brede coalitie van  juristen, journalisten, privacy-organisaties en tech-bedrijven aangekondigd zich niet neer te leggen bij de goedkeuring door de Eerste Kamer. Deze groep, geleid door het Public Interest Litigation Project(PILP) stapt naar de rechter in de hoop dat die een stokje steekt voor de aftapwet. Eventueel zal door geprocedeerd gaan worden tot aan het Europese Hof van Justitie en het Europese Hof voor de Rechten van de Mens. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst(KNMG) zou zich in het kader van het bewaken en beschermen van het medisch beroepsgeheim dienen aan te sluiten bij dit initiatief om te voorkomen dat inlichtingendiensten toegang krijgen tot medische computersystemen of medische netwerken.  Lees verder

20 jul

Rechtbank maakt gehakt van opvatting Stichting Benchmark GGZ over Btw-betaling

gehaktmolen

Uitgerekend op de dag dat het kort geding van de actiegroep Stop Benchmark ROM tegen de Stichting Benchmark GGZ (SBG) in Utrecht diende, donderdag 13 juli 2017, deed de Rechtbank Gelderland uitspraak in twee zeer opvallende zaken (AWB 16/2863 en AWB 16/2862). Het betreft een conflict tussen de belastingdienst en SBG over het afdragen van Btw door de SBG over door haar verleende diensten. Eiser was niet de belastingdienst, kantoor Utrecht, maar de SBG die beroep instelde na het afwijzen van een bezwaar. De SBG was namelijk van mening dat over haar werkzaamheden geen Btw verschuldigd was. De uitspraak van de meervoudige kamer van de Rechtbank Gelderland was dat het beroep ongegrond werd verklaard. Het bijzondere aan deze zaak is dat de rechters heel gedecideerd vonnisten over een op zijn zachtst gezegd toch wel trieste en gênante redenatie van de SBG. Die redenatie betrof naast de gedachte dat de SBG geen onderneming zou zijn in de zin der wet, en zij bovendien zou vallen onder een aantal vrijstellingen van Btw-betaling. Puntsgewijs zal ik daarop ingaan.

Lees verder

18 jul

Een kort geding over een grote kwestie

rechter

Het is en blijft een even lastige als netelige kwestie: gegevensverwerking in de zorg met behoud van vertrouwelijkheid en met respect voor het medisch beroepsgeheim. Zo lijkt in de kwestie die op 13 juli 2017 in kort geding werd voorgelegd aan de rechter vrijwel door iedereen,  maar niet door de rechter,  een essentieel punt over het hoofd te worden gezien! Dit betreft het feit dat de uitkomsten van zogenaamde ROM(Routine Outcome monitoring)-vragenlijsten – op individueel niveau – naar Stichting Benchmark GGZ (SBG) worden verzonden SAMEN met de (alles behalve) minimale dataset (MDS) met gedetailleerde medische en sociaal economische informatie op individueel niveau. Dit is dezelfde MDS dataset die via de op computers van zorgverleners geïnstalleerde software eveneens automatisch en geruisloos vanuit patiëntdossiers naar het DBC-Informatie Systeem(DIS) wordt verzonden. Voor de ontvangst en verwerking van deze gegevens ontbreekt bij SBG, net als eerder is geconstateerd bij aanlevering aan het DIS, een wettelijke grondslag.

Lees verder

17 jul

Weer sloppy science vanuit Nijmeegs ReShape Center

rubbish

Op 5 juli 2017 verscheen in de mhealth- en uhealth-editie van het Journal of Medical Internet Research een artikel genaamd: “Continuous Monitoring of Vital Signs Using Wearable Devices on the General Ward: Pilot Study”. Het betrof een vergelijking van twee kleine apparaten, de Visi Mobile van Sotera Wireless en de Healthpatch van VitalConnect. Het onderzoek had als doel met deze apparaten vroegtijdig klinische verslechteringen in de gezondheidstoestand te ontdekken bij opgenomen patiënten. Bij lezing van het artikel valt op hoe ondanks allerlei forse onnauwkeurigheden en problemen blijmoedig het gebruik van deze apparatuur gepropageerd wordt als veelbelovend. Kwalitatief stelt dit onderzoek zelfs voor een pilot study weinig voor. Ik wees al eerder op een weinig voorstellende studie vanuit het ReShape Center. Het is zeker niet het eerste artikel vanuit het Radboud Universitair Medisch Centrum dat in voornoemd tijdschrift wordt gepubliceerd. Steevast staat de directeur van het ReShape Center van deze instelling, Lucien Engelen, als co-auteur vermeld. Weinig bekend is dat hij zelf lid is van de editorial board van de mhealth– en uhealth-editie van het JMIR. Het roept de verdenking op dat bij publicaties in dit blad een slager zijn eigen vlees keurt ook al wordt een aangeboden publicatie door een mede-editor behandeld, zoals vermeld onder het huidige artikel. Het ware verstandiger om dit soort situaties te vermijden.

Vreemd

Heel apart is dat het onderzoek gedaan is tussen december 2014 en maart 2015 en dat de publicatie in juli 2017 plaats vindt. Een gat van ruim twee jaar zit er dus tussen. Voor iets wat veelbelovend is in een tijd waarin elektronische ontwikkelingen razend snel gaan is dat heel vreemd. Onder het artikel staat vermeld dat het pas eind 2016 ingediend is bij het JMIR.

Hoe wearable?

Terwijl de Healthpatch nog wel een kleine sensor genoemd kan worden die op de borstkas op de huid geplakt zit, is de Visimobile dat toch echt niet. Het apparaat dat de patiënt op de pols bevestigd krijgt weegt samen met een aan een kabel verbonden bloeddrukmodule om de bovenarm een kwart kilo. Een ademhalingssensor op de borstkas en drie ECG electroden hebben ook kabels lopen naar de polsmodule. Beide apparaten hebben via een wifiverbinding een basisstation nodig dat continu gemonitord moet worden. Bij de specificaties van de Visi Mobile is trouwens ook te zien dat de accu na 12 tot 24 uur leeg is en dan vervangen moet worden. Het bedrijf dat het apparaat maakt, Solera Wireless, werd in 2016 failliet verklaard mede door een rechtszaak vanwege ongelicenceerd gebruik van andermans technologie. Na een nieuwe kapitaalinjectie van 30 miljoen euro zette het de activiteiten weer voort.

 Opvallend

In de studie werden de metingen van de twee apparaten met de metingen door de verpleging vergeleken. Het gaat om de meting van bloeddruk, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en (kern)lichaamstemperatuur. Direct opvallend is dat beide onderzochte apparaten niet dezelfde functionaliteit hebben. Zo meet de Healthpatch geen bloeddruk. Beide apparaten meten de huid-, maar niet de kerntemperatuur van de patiënt. Bijzonder opvallend is het geringe aantal mensen in de studie, namelijk 20. De facto zijn slechts de gegevens van 12 patiënten gebruikt omdat tijdens de studie op onverklaarbare wijze de naar een laptop doorgeseinde data van 8 patiënten verloren gingen. Van de 120 metingen(verpleegkundigen versus appraten) die men wilde vergelijken vielen er 34 af. Aan de kant van de verpleegkundigen waren 9 meetclusters onvolledig, aan de apparatenkant 25. 86 meetclusters van 12 patiënten zijn dus gebruikt. Gemiddeld iets meer dan 7 per patiënt. Dat is bitter weinig als je een studie doet over het monitoren van patiënten.

Spreiding

Bij het zien van de Bland-Altman-plots van de gemeten data valt op dat er forse verschillen en uitschieters waren van de meetwaarden met de apparaten vergeleken met die van de verpleegkundigen.  Ook in de plots van de Modified Early Warning Scores was er een grote spreiding, dus beperkte conformiteit met MEWS-scores van de verpleegkundigen.

Artefacten

De metingen van de Visi Mobile en de Healthpatch werden continu gemonitord door daarvoor getrainde medische studenten. Zij zagen bij de Visi Mobile 306 artefacten( lees: (ver)storingen) in de registratie gedurende 121 uur. Bij de Healthpatch 648 in 135 uur. Dat zijn respectabele aantallen. Het kon variëren van verlies van huidcontact van de elektroden tot problemen met de laptop waarop de data opgeslagen en beoordeeld werden. Ze duurden van 5 minuten tot een uur. Voor het geringe aantal patiënten en het aantal beoordeelbare meetwaarden is het aantal artefacten bijzonder groot te noemen. Indien er geen medisch student de overdracht of opslag van data gevolgd had, zouden de verpleegkundigen zeer frequent geen signaal ontvangen hebben of zeer frequent op een registratiealarm hebben moeten reageren.

Ongefundeeerd techno-optimisme

Ondanks alle problemen komen de schrijvers toch tot de nogal optimistische conclusie dat de Visi Mobile en de Healthpatch veelbelovende apparaten zijn die goed ontvangen werden door patiënten en verpleegkundigen. Bij de conclusies noemt men als eerste het gevoel van geruststelling van de patiënt en verwanten dat deze gemonitord wordt. Dat is nu niet bepaald een wetenschappelijk argument om iets wel of niet toe te passen. De vraag moet zijn of het medisch noodzakelijk is dergelijke apparatuur te gebruiken om gezondheidswinst te bereiken of tenminste gelijkwaardige zorg tegen lagere kosten/moeite te leveren. Als tweede noemt de mogelijke vroegere waarschuwing van verslechtering van functies bij drie patiënten.

Nieuwe proef

Ondanks deze bevindingen gaat het Radboud UMC zonder de naam van de Visi Mobile te noemen binnenkort een proef nemen met alle 60 opgenomen patiënten op de afdeling interne geneeskunde en chirurgie. Aangezien een kastje om de pols gebruikt wordt moet het wel dat apparaat zijn. Eigenlijk wordt op deze wijze een hele afdeling tot een soort hartbewakingseenheid omgetoverd. Blijkens het persbericht houdt een computerprogramma de binnenkomende waarden in de gaten. Ik mag toch hopen dat verpleegkundigen en artsen op de afdelingspost de binnenkomende waarden ook in het oog houden. Alleen al daardoor en door het veelvuldig voorkomen van artefacten, wat bij de uitgebreide bekabeling niet verbazingwekkend is, plus het  binnen een dag moeten vervangen van accu’s betekent dat een  forse verzwaring van de taken van verpleegkundigen op de afdeling. Het lijkt me dan ook een logistieke nachtmerrie.

W.J. Jongejan

 

 

13 jul

Kwaliteitsinstituut van/voor GGZ: oude wijn in nieuwe zakken

oude wijn

Twee dagen voor het kort geding op 13 juli van de actiegroep StopBenchmarkROM versus de Stichting BenchmarkGGZ verscheen op 11 juli plotseling op de website van Zorgverzekeraars Nederland(ZN) een persbericht. Hierin de mededeling dat doorontwikkeling van ROM-verwerking gaat plaatsvinden binnen een nieuw op te richten kwaliteitsinstituut voor de Geestelijke GezondheidsZorg(GGZ). De Routine Outcome Monitoring(ROM) doet sinds januari 2017 erg veel stof opwaaien. Bij reeds bestaande kritiek vanuit de GGZ dat ROM-data niet geschikt zijn voor benchmarking en zorginkoop liet de Algemene Rekenkamer toen weten dat dat ROM-data absoluut ongeschikt zijn om gebruikt te worden daarvoor, en zeker niet in het kader van de bekostiging van de GGZ. De ROM-data zijn tot voor kort stelselmatig verzameld en verwerkt door de SBG. Deze instelling, die volledig gefinancierd wordt door de zorgverzekeraars(lees ZN), heeft de afgelopen twee jaar niet anders beweerd dan het (willen) door-ontwikkelen van de ROM-data om de data meer zeggingskracht te geven. Men heeft daar ook wel door dat de ROM-data niet ideaal zijn voor het doel waarvoor de SBG is opgericht, maar blijft er toch aan vasthouden. Het fundamenteel onjuiste van het gebruik van ROM-data voor benchmarking en zorgkoop is gelegen in het doel waarvoor ROM ooit ontwikkeld is, namelijk het evalueren en bijsturen van individuele therapie. Het gebruik op geaggregeerd niveau is een nooit bedoelde, niet valide en dus onjuiste toepassing.

Lees verder

12 jul

Hackers bieden Australische Medicare-card-data te koop aan. Les voor Nederland

hacker

Op 4 juli 2017 werd duidelijk dat op het zogenaamde Dark Web, een alleen met een speciale browser toegankelijk deel van het internet, gegevens te koop waren van Australische Medicare-ID-kaarten. Dat zijn kaarten met een magneetstrip, die de bezitter toegang geeft tot behandeling in de eerstelijnszorg en zorg in publieke ziekenhuizen. De melding kwam van een journalist van The Guardian, die op het Dark Web voor 22 US dollar, of 0,0089 bitcoin, de data van zijn eigen medicare-card kocht. Degene die de data verkocht had sinds oktober 2016 data van tenminste 75 Medicare-kaarten verkocht. De kaarten worden uitgegeven door het Australische Department of Human Services. De details van de kaarten, zoals nummer, tenaamstelling en expiratiedatum zijn niet publiek toegankelijk en zijn alleen de eigenaar van de kaart bekend. Door criminelen wordt de informatie als waardevol beschouwd. omdat ze het mogelijk maken om nep-Medicare-kaarten te maken met bestaande gegevens. Die kunnen dan gebruikt worden voor identiteitsfraude.

Lees verder

09 jul

Centraal PlanBureau op zeer glad ijs met advies tot verplichting LSP

Op 3 juli 2017 publiceerde het Centraal PlanBureau(CPB) een notitie, genaamd Risicorapportage Cyberveiligheid Economie. Cyberveiligheid is een hot issue, zeker na de recente Petya-ransomware-cyberaanval. Wereldwijd,  ook in Nederland werden bedrijven, maar ook overheidsinstellingen daardoor tijdelijk uitgeschakeld. Het CPB gaat uitgebreid in op de economische gevolgen van het falen van ICT-systemen door cyberaanvallen. In haar notitie neemt het CPB ook de zorg mee. De argumentatie daarvoor is dat de zorgsector niet alleen primair van belang is voor de gezondheid van de bevolking maar dat ook het economische belang substantieel is. De uitgaven aan de gezondheidszorg zijn verantwoordelijk voor veertien procent van het bruto binnenlands product. Bovendien draagt in de woorden van het CPB een gezonde (beroeps-)bevolking bij aan welvaart en welzijn. In haar adviezen om problemen te voorkomen komt het CPB met een aantal opmerkelijke uitspraken, onder andere door te stellen dat de overheid kan overwegen om poortwachters en zorgverleners te verplichten om via een veilige publieke infrastructuur gegevens uit te wisselen. Ze noemt dan met name het Landelijk SchakelPunt(LSP).In de redenatie van het CPB zitten een aantal ongerijmdheden en lijkt zij niet goed op de hoogte te zijn van de realiteit rond het LSP.  Lees verder

06 jul

Wanhoopsdaad directie SBGGZ in aanloop naar kort geding

Wanhoop

 

Op donderdag 13 juli 2017 om 09.00u dient voor de rechtbank Midden-Nederland het kort geding van de groep Stop benchmark met ROM tegen de Stichting Benchmark GGZ(SBG). De inzet ervan is om het verwerken door de SBG van patiëntgegevens(ROM-data) voor het benchmarken(vergelijken van zorgaanbieders) te doen stoppen. Reden voor dat laatste is het feit dat de gegevens veelal zonder toestemming van de patiënt verzameld zijn door de SBG. Zelfs de minister van VWS moest erkennen dat de data illegaal verzameld waren. Kort voor de aanvang van het geding kwam er op 3 juli een opvallende melding van de directeur van de SBG, Maarten Erenstein, aan zorgaanbieders in de GGZ, maar ook op de eigen website over de door de SBG verzamelde data. Gemeld wordt dat de Aansluitvoorwaarden aangepast worden en dat we wijzigingen in de Minimale Data Set aangebracht zijn. De mogelijkheid van het koppelen van data uit de SBG-database met andere databases wordt geschrapt. Daarnaast meldt Erenstein in de brief dat een aantal nummerreeksen die in de data die aangeleverd worden nu onomkeerbaar versleuteld en gerandomiseerd worden. Het gaat om cijferreeksen die eventueel het identificeren van individuele patiënten mogelijk zouden kunnen maken uit de dubbel gepseudonimiseerde data. Het zijn zuiver defensieve handelingen met het oog op het komende kort geding die de directeur nu aan werkveld kenbaar maakt. Hij geeft er echter wel zonneklaar mee aan dat hij tot nu toe wederrechtelijk data verzamelde die herleidbaar waren tot individuele personen en nu opeens de brave jongen wil uithangen. Ik denk dat de rechter deze move wel zal doorzien.

Lees verder

03 jul

eHealth-evangelist houdt het even voor gezien en collecteert voor te schrijven boek

choir

Op de website van het online magazine Skipr viel mijn oog afgelopen week op een bericht dat de eHealth-voorvechter Lucien Engelen, directeur van het ReShape Center for Health(care) Innovation in Nijmegen, het eventjes voor gezien houdt en een “functioneel medische sabbitical gaat houden. Engelen was met ReShape van het Nijmeegse Universitair Medisch Centrum, de laatste jaren veelvuldig in het nieuws met berichtgeving over de noodzaak van het disruptief innoveren in de zorg met behulp van zorg-ICT-innovaties. Zo vaak en zo luidruchtig, dat ik hem een ehealth-evangelist ben gaan noemen. Het lijkt erop dat het trekken aan deze kar hem wat teveel geworden is. Op zich is dat niet erg verbazingwekkend omdat hij bij het presenteren van ideeën eigenlijk constant het beeld schetst van het gigantisch moeten opboksen tegen wat leeft in het zorgveld. Daarmee bewust een  beeld creërend en cultiverend van een underdog, die de strijd moet aangaan met tegenwerkende krachten in gepercipieerde weerstandsnesten. Het gevolg is het constant zichzelf overschreeuwen met in zijn ogen steeds veelbelovender initiatieven, die trouwens op de keper beschouwd nogal eens tegenvielen. Ik denk daarbij aan de Google Glass-bril, de aandacht voor het geflopte bedrijf Theranos, de geflopte Scanadu Scout of de Check Me Health Monitor van Viatom. Men moet zich bij alle veranderingen met eHealth in de zorg afvragen hoeveel innovatie in beperkte tijd en hoeveel disruptie(ontwrichting) de zorg aan kan. Voor het goede begrip: eHealth is te definiëren als de digitale toepassingen in de zorg: het gebruik van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg.

Lees verder